小柴胡证与理中汤证之鉴别

通常人们所说的胃肠型感冒，在中医里可以分为许多证型，在外人看来相似的症状，但用药实际上却完全不同。今天就说两个较为常见的证型，即小柴胡汤证和理中汤证。

它们两者的共同之处在于都有胃肠道症状，比如厌食、恶心，甚至呕吐，但依六经而论，二者却相去甚远。小柴胡证居于六经之第三层，属于表里之间的半阴半阳证，邪正二气相互攻讦，但相火犹存，阳气尚旺（比较而言）；而理中汤证则陷入纯阴，寒湿大盛，虚象明现。

依症状而论，柴胡证有比较明显的冷热感，自我感觉是冷热交替，或者是对冷热异常的敏感，同时可伴有较严重的头痛；由于上焦有相火作扰，可有比较明显的烦躁感，时有口干、口苦、咽干、咽痛，大便一般是正常的，甚或偏干。而太阴病的理中汤证则不然，患者平素多有胃寒体征，发病时可伴有胃痛，也可以有腹泄、肠鸣、脘腹痞满，常有畏寒肢冷之象，一般不发热，但若合并有太阳表证则可能有四肢疼痛、低热的现象，一般不会特别明显；平素可能有劳累则面红的虚热，但这是假象。若从舌脉而论，柴胡证者舌淡红，苔薄白，尖可能有稍许红，脉细有一点弦紧的感觉；理中汤证则舌淡白，或暗淡，多伴齿痕，脉一般是沉缓而无力的，也有可能是细脉（但更沉弱），因人而异。

理中汤的用法上可以加减很多，如果表证明显，可以加桂枝30-50克，即为桂枝人参汤。或恶心呕吐明显，可用生半夏30，生姜1两。即使表证不明显也可以用桂枝，或者肉桂、附子（一般量不必大），有益而无损。半夏必须用生旱半夏的，如果实在买不到，可以用清旱半夏（个），但力量要差不少。切片的用矾太多，疗效更差。水半夏无效。

所以，影响疗效的因素很多，未见面的患者可能无法买到道地药材，也无法清楚的交待用药后的六经传变规律，为免嫌谤，还是不治为妙。扁鹊不是有「六不治」吗？那是医患相保之道。医疗纠纷的发生多数与医生治了不该治的病而引起的。何以故？药之取效多在乎患者的信心，你要观察他的眼神，若游移不定者，此心存怀疑者，不可轻易为治，更不可施以附子细辛等之峻药，否则病不及瘳而讼已上身矣！

其实上面讲的还是死的，「上工守神」，少阳偏弱，太阴、少阴更弱。阴证体质的人其实根本不可能发生阳经病的，所以柴胡汤也不可凭说明书而轻用。有时候症状与上面所说的并不相合，但是就可以用这个药，这是用熟了之后的直觉。患者拿着说明书来问我，这个药并没说治这个病啊？无法解释，您就吃吧！能在繁杂的病证中把药用的驾轻就熟时，医者会有独得之乐，但久了也就不觉得如何了。

（2014年）